姓名

性別

準(zhǔn)考證號(hào)

身份證號(hào)

本人手機(jī)號(hào)碼

居住

地址

省市（區(qū)/縣）

凡10月3日后，有江蘇省外旅居史的參考考生請(qǐng)?zhí)顚懸韵滦畔ⅲ?/strong>

來蘇時(shí)間： 月  日；來蘇參考乘坐的交通工具（飛機(jī)、高鐵、輪船、自駕等）：     ； 班次號(hào)：      ；

健

康

狀

況

是否是既往感染者（確認(rèn)病例或無癥狀感染者）。

是□

否□

本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。

是□

否□

本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有國(guó)內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或國(guó)（境）外旅居史。

是□

否□

本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有干咳、乏力、咽痛、腹瀉等相關(guān)癥狀。

是□

否□

體

溫

自

我

監(jiān)

測(cè)

登

記

序號(hào)

日期

體溫

序號(hào)

日期

體溫

考前第14天

10月3日

考前第7天

10月10日

考前第13天

10月4日

考前第6天

10月11日

考前第12天

10月5日

考前第5天

10月12日

考前第11天

10月6日

考前第4天

10月13日

考前第10天

10月7日

考前第3天

10月14日

考前第9天

10月8日

考前第2天

10月15日

考前第8天

10月9日

考前第1天

10月16日

考

生

承

諾

鄭重承諾：

本人填報(bào)、提交和現(xiàn)場(chǎng)出示的所有信息（證明）均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任，接受相應(yīng)懲處。

考試期間，嚴(yán)格遵守考場(chǎng)紀(jì)律，服從現(xiàn)場(chǎng)工作人員管理及疫情防控工作安排?？荚囘^程中如出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等身體不適情況，我愿自行放棄考試或遵守考試工作人員安排到指定區(qū)域考試。

考生簽名：

考試時(shí)間：2020年  月   日